Doctor Bogdan Gușanu

RO-BOOST CLINIC

Evaluation Form

Please complete the evaluation form very carefully.
This form is not intended to diagnose any illness you may have.
After your form is evaluated, it will be determined whether you are suitable for the program.
After completing the form, don't forget to click the SUBMIT button.
Once the form reaches us, we will respond within 1-3 business days.
The response will be sent to the email address you provide. Therefore, please check your email address and make sure it is correct.

Full Name *

Email *

Phone *

Birth Date *

Height/Weight *

cm/kg

City *

What is your sexual condition and when did it start? Please explain briefly. *

What diagnoses have been made regarding this condition, the treatments you have received, and when were they administered? Or what methods do you use? Please explain briefly. *

What are your eating habits like? *

I pay attention
I do note care
Unorganized & unhealthy

What is your lifestyle? *

Sedentary
Semi-active
I practice sports

Do you smoke? *

No
Yes, everyday
Periodically (1-10 cigarettes / week)
Periodically (10-20 cigarettes / month)

Your marital status? *

Single
Married
In a relation

Do you have a regular sexual partner? *

What is your frequency of masturbation in the past year? *

For example: once a week, twice a month

Ai si alte boli in afara de bolile de mai sus? Ce medicamente folosesti, daca exista? *

Ai primit vreodata tratament pentru problemele de mai sus? Explica pe scurt. *

Te-ai operat? *

Scrie numele, anul si motivul operatiei

What is your sexual condition and when did it start? Please explain briefly. *

Care este scorul fermitatii erectiei in preludiu? *

Nu am fost niciodata intr-o relatie
0, fara duritate
1-4, fermitate slaba (nu poate patrunde in vagin)
5, abia intra in vagin
6-7, fermitate buna (permite intrarea in vagin)
8-9 duritate buna (permite patrunderea in vagin)
10, duritate completa

Care este scorul fermitatii in timpul actului sexual? *

Nu am fost niciodata intr-o relatie
0, fara duritate
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei inainte de penetrare
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei in interiorul vaginului.
intravaginal 1-4, fermitate slaba (nu poate patrunde in vagin)
5, abia intra in vagin
6-7, fermitate buna (permite intrarea in vagin)
8-9, duritate buna (permite patrunderea in vagin)
10, duritate completa

Care este scorul fermitatii erectiei in timpul preludiilor folosind medicamente, injectii sau alte suplimente? *

Nu am fost niciodata intr-o relatie
0, fara duritate
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei inainte de penetrare
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei in interiorul vaginului.
intravaginal 1-4, fermitate slaba (nu poate patrunde in vagin)
5, abia intra in vagin
6-7, fermitate buna (permite intrarea in vagin)
8-9, duritate buna (permite patrunderea in vagin)
10, duritate completa

Care este scorul fermitatii erectiei in actul sexual prin luarea de medicamente, injectii sau alte suplimente? *

Nu am fost niciodata intr-o relatie
0, fara duritate
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei inainte de penetrare
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei in interiorul vaginului.
intravaginal 1-4, fermitate slaba (nu poate patrunde in vagin)
5, abia intra in vagin
6-7, fermitate buna (permite intrarea in vagin)
8-9, duritate buna (permite patrunderea in vagin)
10, duritate completa

Care este scorul fermitatii erectiei la masturbare? *

Nu am fost niciodata intr-o relatie
0, fara duritate
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei inainte de penetrare
Erectie initiala dura, pierderea completa a erectiei in interiorul vaginului.
intravaginal 1-4, fermitate slaba (nu poate patrunde in vagin)
5, abia intra in vagin
6-7, fermitate buna (permite intrarea in vagin)
8-9, duritate buna (permite patrunderea in vagin)
10, duritate completa

Care este numele medicamentului pe care il utilizati pentru erectie, cum se utilizeaza si cate miligrame are? *

Exista o diferenta in fermitatea erectiei tale la contactul cu parteneri diferiti? *

Nu am nicio relatie
Am un singur partener
Da, exista o diferenta
La fel in toate relatiile

Exista curbura a penisului in timpul erectiei? Daca da, de cat timp exista? *

Exista dureri in penis in timpul erectiei? Daca da, de cat timp exista? *

Simti un nodul dur in penis in timpul erectiei? Daca da, de cat timp exista? *

Scrieti pe scurt ce doriti sa adaugati despre erectie. *

De cat timp ai probleme cu ejacularea? *

Nu am probleme de ejaculare
Nu stiu daca am probleme cu ejacularea
Am de cand imi amintesc.
A inceput in ultimul an

Care este scorul tau de ejaculare in timpul actului sexual? *

0, Ejacularea dupa actul sexual (intrarea si iesirea din vagin de peste 120 de ori)
1, Ejacularea dupa actul sexual (intrarea si iesirea din vagin de 30-120 de ori)
2, Ejacularea dupa actul sexual (intrarea si iesirea din vagin de 10-30 de ori)
3, Ejaculare imediat ce incepeti actul sexual (intrarea si iesirea din vagin de 1-10 ori)
4, Ejaculare in timpul preludiului inainte de actul sexual
5, Nu pot ejacula in timpul actului sexual
6, Nu-mi amintesc perioada fara medicamente sau suplimente
7, Nu am avut niciodata o relatie

Care este scorul tau de ejaculare in timpul actului sexual prin luarea de medicamente sau suplimente? *

Daca folosesti medicamente, mentioneaza denumirea si doza. *

Daca te incadrezi la cele doua rubrici anterioare, te rugam sa explici efectul metodelor pe care le utilizati asupra ejacularii. *

Exista o diferenta in timpul de ejaculare intre partenerii tai sexuali? *

Nu am nicio relatie
Am un singur partener
Da, exista o diferenta
La fel in toate relatiile

Este penisul tau sensibil in timpul actului sexual sau al masturbarii? *

Daca nu poti ejacula in timpul actului sexual, ce faci pentru a ejacula dupa aceea? *

Care este scorul tau de dorinta sexuala? *

0, Nu am nicio dorinta, nici nu-mi vine in minte.
1, Dorinta mea este foarte mica
2, Dorinta mea este mai mica decat inainte
3, Dorinta mea este normala
4, Dorinta mea este exagerata

Partenerul tau are probleme in relatie? (Convulsii / arsuri etc.) *

Care este dimensiunea penisului tau cand esti in erectie? *

**cm

PERSONAL DATA USAGE AGREEMENT *

Agree

The personal data provided will be used to respond to your requests. For more information about personal data protection, please refer to: https://europa.eu/youreurope/business/dealing-with-customers/data-protection/data-protection-gdpr/index_en.htm